Основана в 2000 году
Пациентов: 5629
Топиков: 8120
Гостей в день: 0 из 3
Техническая помощь
В начало страницы Правила лечения В начало форума
Регистрация Список всех юзеров Выйти из форума
Добро пожаловать!
Ваш Email  Пароль   Войти | Забыл пароль
 
страницы:  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

 
12:30 28/07/2009 Тема: как прекратить прием препаратов 


tutta
Здравствуйте, дорогой, милый доктор,
пишет Вам Ваша коллега, Лариса.
Моя дочь, как и я, по образованию доктор. С детства страдает повышенной тревожностью, лет в 25 появились трудности засыпания. Все эти проблемы, на мой взгляд, усугубились в результате многолетнего психо-эмоционального перенапряжения. Она окончила школу с медалью, ВУЗ с красным дипломом, уехала в Австралию работать врачом, проработала там 8 лет, потом вернулась, защитила кандидатскую диссертацию, после этого вследствие неудовлетворительной зар. платы врачей ушла из клиники в продажи мед.оборудования и дослужилась там за 3 года до статуса топ-менеджера. Для того, чтобы всего этого достигнуть, ей пришлось еще учиться на бизнесмена, или что-то в этом духе. За это время у нее родились 2 ребенка, она рассталась с одим мужем и вышла замуж за другого. Исключительно на собственные заработанные деньги она купила 2 квартиры в Москве - одну большую (120 м2), в престижном доме для всех нас, а другую однокомнатную, для бывшего мужа. Купила она также и дачу в ближнем Подмосковье, где мы все отдыхаем с детьми. Я все это рассказываю Вам, дорогой и милый доктор, чтобы объяснить, на фоне чего у нее возникло и прогрессировало ее заболевание. Моя дочь - трудоголик. Работая и в медицине, и в мед. бизнесе, она всегда сидела на работе до ночи, всегда выполняла свою работу на "5", никогда не жалела себя. Итак, о симптомах ее заболевания. Уже давно, еще до 2000 г у нее нарушилось засыпание, но ночных или ранних пробуждений не отмечалось. Настроение всегда было боевым, никогда не было тоски, апатии. Второй симптом ее заболевания - это приступы внутренней напряженности, не очень сильные, но ощутимые. И третий симптом, вызывающий у меня наибольшее беспокойство, это навязчивые мыслы, которые возникли у нее после второго замужества. Дело в том, что своего второго мужа, в отличие от первого, она по-настоящему полюбила, живет с ним и сейчас. Почти с первых дней их отношений у нее возникла навязчивая ревность к его прошлому. Ее мучают навязчивые образы сцен любви ее мужа и его 2-мя бывшими женами. При этом он с ними не общается, поводов для ревности ей не дает. Эти образы вызывают у нее сильную тревогу, состояния крайнего дискомфорта. У нее полностью сохранена критика к этому, она осознает, что ее ревность нелепа, ищет способы избавиться от этих образов. Так, в марте прошлого года она прочитала статью одного из наших известных психиатров (не буду называть имена), в которой он экзальтированно хвалил препарат Рисполепт именно в применении к симптомам навязчивости. В статье он утверждал,что навязчивости - это нарушения мышления, и Рисполепт способен это купировть. Она решила его пропить в дозе 1 мг. Забыла сказать, что до этого в течение длительного периода времени она на ночь принимала хлорпротиксен в дозе 50 мг для засыпания. При этом она очень успешно работала на высоких должностях. А в 2000 году она лежала в течение 2-х недель(взяла отпуск) в НЦПЗ в санаторном отделении с жалобами на приступы внутренней напряженности (но не паники) и проблемы со сном (2-го мужа с навязчивостями тогда еще не было). Там ей поставили диагноз: Характерогенная дистимия. Затяжная тревожно-депрессивная фаза. Мне кажется, что дистимией у нее и не пахнет - настроение всегда боевое, работоспособность высокая, тревога вот только человека мучала (и то не сильно). Но, судите, доктор, сами. Провели ей там курс капельниц амитриптилина и все время давали разные нейролептики, от которых у нее сразу же на 3-й день начиналась вегетативная буря с тревогой и ужасом, и она их все бросала. Подошел ей один только труксал. Состояние ее после больницы не сильно изменилось- она как работала, так и работала, потом она полностью отменила себе все препараты, потому что решила завести 2-го ребенка. Завела, как всегда, на "5". В это время уже был 2-й муж, и навязчивые мысли мучали мою дочь как без препаратов, так и на Труксале 50 мг(для засыпания). Итак, чтобы от них избавиться, начала она Рисполепт 1 мг. Через месяц приема ночью у нее возникла вегетативная буря, сильнейший ужас, кошмар - в общем, все то, что она обычно испытывала, когда ее заставляли принять трифлуоперазин, клопиксол, и т.п., только тогда это возникало на 3-й день, и она бросала их прием, чувствуя себя хорошо, а в случае Рисполепта это возникло через 1 мес приема, и бросить его не получилось - возник синдром отмены. Но и вернуться на препарат тоже не получалось - он вызывал ужасы и сильнейшую тревогу, полностью нарушился сон. Чтобы взять больничный и уклониться от командировки в таком состоянии, моя дочь опять легла в НЦПЗ к тем же знакомым врачам, в надежде, что они ее "снимут" с Рисполепта. Но они ее задушили горстями нейролептиков и антидепрессантов, и выписали на Зипрексе 5 мг + Феварин 100 мг + Циклодол. В стационаре у нее начались панические атаки, которые она ни до этого, ни после этого никогда не испытывала. Врачи ее убеждали, что они "Ваши". Дочь вернулась на работу, но здоровой уже себя не чувствовала, все время теперь были какие-то неприятные ощущения в душе - то тревога, то жжение, то "горячо до тошноты". Через 1 мес после выписки у нее опять произошел "взрыв" ужасов, как на Рисполепте, но уйти от Зипрексы также не получилось, как и от Рисполепта - "ужасы" ухудшались при отмене. С тех пор моя дочь стала по-настоящему больным человеком (но продолжает работать, и, признавая ее заслуги, ей дали свободный график). Чтобы как-то сняться с этих препаратов и вернуться к своему "добольничному" состоянию, она легла в клинику неврозов. Ей поставили "Генерализованное тревожное расстройство" и посадили на Азалептин 50 мг в сутки на ночь + Ремерон 30 мг на ночь. В стационаре она была еще и на бензодиазепинах, поэтому, вроде бы, дела шли на улучшение, а вот после выписки, без диазепинов, началась снова сильная тревога, которую она НЕ ИСПЫТЫВАЛА до всего этого "лечения". Врач ее убеждал, что "тревога Ваша" и менял антидепрессанты, не трогая Азалептин. Она принимала его 1 год. Полностью измученная, моя дочь сама отменила себе Азалептин - по 25 мг в неделю, то есть прекратила его прием за 2 недели. Прекратила она и Ципралекс, на котором к этому времени пробыла 1 мес. Две недели после этого она, наконец-то, почувствовала себя хорошо - прекратилась эта сильная, ужасная тревога, которую у нее, несомненно, вызывал не подходящий ей Азалептин. Но после этих двух недель начался мучительный синдром отмены - сначала не очень сильный. Она терпела его 3 месяца, принимала Финлепсин 200 мг + 200 мг, чтобы снять "жжение" в душе, и идти на работу. Но к концу третьего месяца после отмены препарата симптомы "тревога, жжение, горячо до тошноты, трясет и бросает в жар и холод" стали усиливаться. Вернуться на Азалептин она не могла из-за плохой переносимости, к врачу она больше не пошла, так как он ей еще в начале синдрома отмены сказал, что "наконец-то я Вижу у Вас симптомы мании и могу поставить Вам правильный диагноз! Ура!". Три дня назад она стала принимать хлорпротиксен 50 мг на ночь, чтобы снять симптомы отмены Азалептина, учитывая, что хлорпротиксен - единственный нейролептик, который ей подходил раньше. Также она стала пить на ночь 25 мг амитриптилина и 200 мг финлепсина для обеспечения сна (ей ведь надо каждый день на работу!). В результате 3-дневного приема хлорпротиксена купировались многие симптомы отмены, но остается "жжение в душе, приступы возбуждения, когда горячо до тошноты", приступы внутренней тревоги, при которых обостряются снова все те же навязчивые мысли. Эти симптомы выражены в такой степени, что она с ними работает, но они отравляют человеку жизнь. Если они начинаются под вечер, она не может спать без алпразолама 1 мг. Самое главное, что до "лечения" она никогда не испытывала "жжения, горячо до тошноты, жар и холод, трясет", кроме внутренней тревоги (значительно меньшей выраженности) и навязчивостей. Милый, дорогой доктор, помогите нам, Вашим бедным коллегам! Что нам делать?
С уважением и благодарностью,
Лариса
 
14:52 28/07/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


Д-р.Горбатов
Здравтствуйте, Лариса, во-первых, если Ваша дочь может поговорить со мной в Skype я поговорю с ней. Если нет, советую остаться на 50 мг хлопротиксена на ночь, не больше и добавить к нему, если ночной сон расстроен 7.5 - 15 мг миртазапина, а утром начать лечение пароксетином или ципралексом, плавно подбирая дозу выбранного антидепрессанта до лечебной.

Хочу сразу же Вас предупредить, что начало лечения антидеперессантом ( дневным ) уровень тревоги может усилиться, что является нормальным явлением и не требует отмены препарата. Вечерние порции трускала и миртазапина окажут седативное влияние и сгладят первоначальное усиление тревоги.
Ниже я привржу схему подбора пароксетина и ципралекса:

Пароксетин: 10 мг - 7 дней, 20 мг - 14 дней, 30 мг - 14 дней, 40 мг - 28 дней. Дальше примем решение по обстоятельства.
Ципралекс: 2.5 мг - 7 дней, 5 мг - 14 дней, 7.5 мг - 14 дней, 10 мг - 14 дней, 12.5-мг -14 дней, 15 мг - 28 дней. Дальше также, в зависимости от достигнутых результатов решим, нужно ли будет повышать дозу ципралекса выше 15 мг или нет.

Никаких других препаратов, кроме упомянутых мной принимать не надо.
Неплохо было бы также услышать о психиатрической наследственности Вашей дочери.
В конце каждого периода лечения, пожалуйста, сообщайте о результатах.
Предварительный диагноз мой пока звучит: тревожная депрессия с навязчивостями. Дальше, по результатам лечения станет ясней, чем же страдает Ваша дочь.
 
00:33 29/07/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


tutta
Доктор, я очень благодарна Вам за скорый ответ, учитывая Ваши обстоятельства, о которых Вы предупреждаете при входе на форум. По поводу моей дочери хочу ответить на Ваш вопрос о наследственной отягощенности. Ни по моей, ни по отцовской линии нет шизофрении, нет и глубоких, значимых маниакально-депрессивных психозов, о которых мы бы, наверняка, знали. Могу только сказать, что отец ее страдал запойным алкоголизмом, хотя при этом умудрялся работать на руководящих должностях. Я сама недавно принимала курс Ремерона по поводу депрессивного расстройства на фоне цереброваскулярной недостаточности, вызванной атеросклеротическим процессом. Но мне уже 65 лет. Вот и вся наследственность. Хотела бы еще спросить Вас - а, может быть, лучше сначала стабилизировать ее состояние в связи с отменой Азалептина на Труксале 50 мг, а уже потом только добавлять Пароксетин или Ципралекс. Я боюсь, что если она начнет их прямо сейчас, мы тогда вообще запутаемся, от чего у нее тревога, вдруг ей станет еще хуже, и мы не будем понимать, то ли это синдром отмены Азалептина никак не купируется, то ли это новый антидепрессант. Как Вы думаете? И еще, она ведь уже больше года принимает препараты. Может быть, нужно ее с них снять вообще, посмотреть на ее симптоматику без препаратов, и тогда уже назначать ей новый курс? Ведь такой хронический прием препаратов ведет к зависимости и трудностям их отмены. Как Вы думаете?
 
01:41 29/07/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


tutta
Доктор, меня очень беспокоит то, что в отношении моей дочери к своему мужу имеется явная амбивалентность: в момент приступа навязчивостей она кричит, что ненавидит его, что он испортил ее жизнь тем, что встретился ей, отягощенный своими прошлыми браками. В другие времена она говорит и ему, и всем, что он очень хороший. Важным мне кажется следующее: даже в момент приступа навязчивостей, когда она плачет и упрекает его, что он испортил ей жизнь своими прошлыми связями, мне она говорит, что умом она понимает, что это все в прошлом, что сейчас все в порядке. Она НЕ сомневается в том, что сейчас он ей не изменяет, с бывшими женами не общается. Проверять его она не ходит, а занимается своими делами. Она говорит мне, что его прошлое умом она принимает, но сердцем принять не может. Она говорит мне, что понимает, что не может у мужчины 45 лет не быть "прошлого". Но при этом она говорит: "меня это бесит, я ненавижу этих женщин и моего мужа в этой связи тоже". Во всех других аспектах она им довольна и выражает это словами. Это все длится с одинаковой интенсивностью уже 6 лет. Во всем остальном она очень логичный человек, которого очень ценят на работе. Там она, конечно, никому не рассказывает о своих навязчивостях. Что Вы думаете о природе ее навязчивостей?
 
14:31 30/07/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


tutta
Дорогой доктор, что-то долго нет весточки от Вас. Как Вы себя чувствуете? Может быть мы, Ваши коллеги, можем и Вам чем-то помочь в Ваших проблемах со здоровьем (порекомендовать клинику, посодействовать и т.п.)?
 
23:19 30/07/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


Д-р.Горбатов
Мне лучше с Вашей дочерью поговорить вживую. А потом и с Вами о ней.
 
00:05 31/07/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


tutta
Доктор, я очень рада, что Вам становится немножко лучше. Поправляйтесь скорее.

К сожалению, пока мне кажется, мне не удастся убедить мою дочь позвонить Вам. Она даже не знает, что я с Вами переписываюсь. Она всячески избегает разговоров о своих навязчивостях с кем-либо, очень этого стесняется, на грамотную помощь больше не надеется после своего "лечения". Даже лечащим врачам никогда о навязчивостях не рассказывала (может, и к лучшему). Жаловалась только на тревогу и бессонницу. Забыла еще Вам сказать, что где-то год назад в связи со своими навязчивостями она сама, по собственной инициативе пошла в специализированную психотерапевтическую поликлинику с целью обследоваться на шизофрению. Ее обследовал клинический психолог (тесты на мышление и т.д.) и психиатр. Вынесли заключение, что шизофрении у нее нет, есть только небольшие отклонения, характерные для органики (а она действительно органик - тяжелая беременность и роды у меня, у нее еще наружная гидроцефалия). Доктор, когда Вам станет лучше (не сейчас), обсудите со мной, пожалуйста, ее психическое заболевание.
Спасибо, Лариса
 
00:18 31/07/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


Д-р.Горбатов
Мне необходимо говорить с Вашей дочерью. Если она негативно настроена на лечение, то толку будет мало. Она мама должна искать помощь.

У неё речь идёт не о навязивости, как таковой, а, скорее всего об эндогенном заболевании ( родовая травма ) типа депрессии или, возможно, расстройства шизотипии.
Это сложный случай и по переписке трудно будет разобраться.
Вы можете предложить дочери провести лечение одним из АД, который я указал выше по данной мной схеме.
Вообще, если и использовать нейролептики, то лучше современные атипичные, но в небольших дозах. Речь может идти у вашей дочери либо о шизотипичном расстройстве, либо о психотической депрессии ( с бредоподобными идеями ревности )

Уговорите дочь поговорить со мной в Skype. Без беседы трудно разобраться с диагнозом и терапевтической опцией.
 
00:52 01/08/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


tutta
Доктор, я уверена, что ей будет намного легче и приятнее ответить на Ваши вопросы анонимно письменно в нашем форуме. Это она уже с радостью согласилась сделать и будет до конца откровенной с Вами. Можно ли ее включить в нашу переписку для постановки ей диагноза? Она сама в этом заинтересована.
 
01:03 01/08/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


Д-р.Горбатов
Всё-таки разговор лучше. Но, поскольку я сейчас имею запрет на разговры, пусть пишет подробно о своих делах. Но лучше писать не думая, не критикуя и не подбирая слова и фразы. Всё, что идёт в голову без всякой цензуры со стороны морали должно быть высказано.
 
11:15 01/08/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


tutta
Дорогой, милый доктор, спасибо Вам за доброту и понимание. Очень прошу меня извинить: все вышепредставленные сообщения написала Вам не моя мама, а я сама (больная). Я сделала так, потому что хотела узнать точный свой диагноз, который, скорее всего, совсем не утешителен. Я сама проработала 10 лет онкогинекологом до ухода в торговлю медтехникой (ТОЛЬКО из-за низкой зар. платы врача в России) и хорошо знаю, что плохие диагнозы намного лечге озвучивать родственникам, нежели самим пациентам. Тем не менее, мне важно узнать все как есть о своем заболевании в целях подбора правильного лечения и адекватного планирования дальнейшей жизни.
Огромное спасибо,
Лариса
 
11:35 01/08/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


tutta
Доктор, я хотела бы только уточнить, что все изложенное в предыдущих сообщениях - правда.
 
16:36 01/08/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


Д-р.Горбатов
Полная правда выходит на сцену гораздо позже, особенно в психиатрии. Пока речь идёт лишь о предположениях.
Вы ведь, как медик и как уже прошедший многочисленные круги психиатрического лечения, хорошо знаете, что психиатрия - самая неточная из всех современных медицинских наук, так как диагностика, как и 100 лет назад, опирается лишь на личный опыт, знания и наблюдательность врача.
К психиатрии вполне можно отнести шутливое выражение " таинственна наука психиатрия, но достоверно только в ней одно, что иногда при помощи клистира, тв можешь получить г -но ".

Очень часто приходится с течением времени изменять диагноз, как в ту, так и в другую сторону. Например, я лечил одного молодого пациента, вся клиническая картина которого была типичной для шизофрении, более того, в крупной психиатрической униклинике одного баварского города ему официально был выставлен диагноз шизофрении.
После лечения у меня, которое длилось в течение года и притом, только с помощью психотерапии, больной выздлровел полностью, закончил университет, защитил степень доктора физики, женился и успешно работатет в alma mater доцентом.

Что касается Вас, у Вас клиника тревожной депрессиии с навязчивыми сомнениями ( сверхценными идеями ? предободоными идеями ревности ? ). Кстати, толькр эти мысли и являются подозрительными на наличие эндогенного процесса. Во всё остальном всё типично для депрессиного расстройства.
Второе, что также навевает сомнения, так это то, что все лечащие врачи назначали Вам нейролептики. Во всём остальном я ничего подозрительного на шизофрению не вижу. Разве что, некоторая повышенная подозрительность. Но это может быть и проявление личностного расстройства, скорее всего, параноического, что не имеет никакого отношения к шизофрении. Вот так могу я на основании той информации, которую я получил от Вас, трактовать Ваше расстройство.

Думаю, что с учетом повышенной тревожности имеет смысл провести Вам полноценное лечение одним из антидепрессантов класса SSRI, тем же ципралексом, пароксетином или сертралином на фоне одного из анксиолитиков без зависимого потенциала - стрезам, атаракс, прегабалин или же маленькой дозы атипичного нейролептика для воздействия на симптомы навязчивой ревности.

И конечно, с Вами необходимо длительно беседовать. Кстати, как у Вас насчет наследственности ?
 
17:07 03/08/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


tutta
Доктор, отвечу на Ваши вопросы:
1. О наследственности: не слышала никогда о родственниках, страдавших шизофренией, тяжелыми депрессиями или маниями. Мой отец страдал запойным алкоголизмом. Он умер в 54 года от инфаркта. Мне было 16 лет. Смерть отца я перенесла тяжело, так как любила его.
Мама год назад прошла лечение в клинике неврозов впервые в жизни в связи с депрессивным расстройством (апатия, тревога), по мнению врачей, возникшем на фоне атеросклероза сосудов мозга. Лечилась Ремероном 30 мг + Финлепсин 100 мг. Сейчас чувствует себя нормально, однако, сон плохой.
2. Мне все время назначали нейролептики лечащие врачи, чтобы "снять тревогу без бензодиазепинов" и "для усиления действия антидепрессантов". Всегда было одно и то же: доза нейролептика сначала была действительно малой (25 мг азалептина в сутки), а, когда я говорила о возникновении сильной тревоги, ее всегда удваивали. Не могли они никак понять, что тревогу у меня вызывал неподходящий мне нейролептик. Когда я эти нейролептики отменяла сама, у меня тревога проходила. Я никогда не говорила этим врачам о своих навязчивых мыслях. Я говорила с ними о проблемах с засыпанием и внутренней напряженности, а после того, как попила Рисполепт по собственной инициативе, о синдроме отмены Рисполепта.
Доктор, ответьте, пожалуйста на мой вопрос: если у человека (у меня) сохранена критика к этим мыслям, он активно ищет помощи, обращается к Вам, ходил обследоваться на шизофрению, стесняется этих мыслей - это ведь противоречит определению бреда и сверхценных идей, главный признак которых - это отсутствие критики и невозможность убедить больного в их нелепости никакими аргументами. Можно ли в связи с этим считать мои навязчивые мысли бредовыми или сверхценными образованиями? Если да, очень прошу Вас пояснить, почему.
Лариса
 
12:42 04/08/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


Д-р.Горбатов
Несомненно,наследственность у Вас скомпрометирована. Дипсомании - это прообраз рецидивирующих депрессивных состояний. Скорее всего, Ваш покойный отец страдал рецидивирующими депрессиями. В добавок, и мама перенесла депрессивный шуб,хотя и спровоцированный мозговым атеросклерозом.

Такми образом и Вы, скорее всего унаследовали ген отца, так как, судя по Вашим описаниям Вашей жизни, Вас можно отнести к циркулярному типу личности.

Один пациент мне уже объяснил, что в России и особенно в Москве очень часто назначают нейролептики, скорее всего, всё ещё сильны традиции школы Снежневского. Опустим эпизоды с назначением вам нейролептиков, тем более, что на них Вы реагировали не так уж хорошо.

Вы совершенно правы, при условиях, описанных вами эти, периодически возникающие мысли, нельзя классифицировать, как бредовые или даже сверхценные, их с наибольшей долей вероятности можно причислить к навязчивым мыслям, причем они возникают у Вас периодами, а не постоянны.

Я всё-таки думаю, что с учетом анамнеза, наследственности, Вашей истории жизни и клиники, Ваше расстройства можно отнести к рецидивирующей депрессии. Исключить нужно биполярный характе аффекта.
Поэтому, исходя их этого заключения, вопрос о шизофрении полностью снимается и остаются в силе лечебные рекомендации, даннве мной выше. Параллельно, я советую Вам проконсультироваться с ещё одним независимым психиатром, правда, я советеую Вам никогда не сообщать о том, что Вы врач и что относитесь к сословию бизнес-фрауен. Это всегда вносит нездоровый интерес и вредит процессу диагностики и лечения.
 
17:56 04/08/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


tutta
Дорогой доктор, несмотря на Ваш совет, Вы - последний психиатр, к которому я обращаюсь. У нас в России в медицине вообще, а особенно в психиатрии, очень свинское отношение к пациентам (правда, в дальнем зарубежье, где мне довелось работать 8 лет, оно не лучше, просто по-другому выражается). Особенно оно такое в крупной клинике, называемой НЦПЗ в Москве - научный центр психического здоровья, а именно в отделении пограничной психиатрии проф. Смулевича. Там лежат вполне вменяемые люди с тревогой, паниками, апатией и т.д, у большинства из которых я не заметила выраженных психотических симптомов, но им забрасывают в рот горсти препаратов, и они не могут узнать, что они принимают и зачем, а также свой диагноз. Диагноз можно узнать потом за деньги в районном ПНД, а препараты назначаются с целью защиты кандидатских и докторских диссертаций сотрудников вышеназванного учреждения, а также во ублажение фармацевтических компаний, щедро оплативших "пост-маркетинговые исследования" своих препаратов. Долговременное лечение большинства из этих пациентов у докторов данной клиники основано на том, что они не имеют мед. образования и не понимают, что при недостаточно плавном окончании приема назначенных им при выписке препаратов начинается очень болезненный синдром отмены. Это заставляет их снова бежать к доктору и сообщать ему, что "им с препаратами было плохо, а без них еще хуже". Это явление американский психиатр П. Бреггин называет "spellbinding" (правда, с остальными его взглядами о вреде психофармакотерапии я не согласна). Поэтому вышеуказанным докторам обеспечен стабильный долгосрочный доход, который только возрастает в связи с экономическими трудностями - пациентов-то с тревожно-депрессивной симптоматикой все прибавляется! Вот и я была одним из таких пациентов. Образно говоря, пришла с бессонницей, а ушла с острым психозом. Несмотря на мое жизнеописание, я не отношу себя к бизнес-фрауен или к какому-либо другому сословию, кроме врачебного. Да, каждый зарабатывает на жизнь, чем может. Я и картошкой торговала на рынке в начале 1990-х годов, но хотела при этом быть врачом. Я очень завидую Вам, доктор, что Вам удается, несмотря на смену эпох и экономик, оставаться в профессии и получать заслуженное признание тысяч Ваших благодарных пациентов. Я одна из них. Вначале я пыталась совмещать торговлю с ночными дежурствами в онкологической клинике, но надолго меня не хватило - совсем пропал сон со всеми вытекающими последствиями. Так что теперь не лечу, а только "торгую товаром". Никак по-другому свою деятельность назвать не могу. Правда, проблемы со здоровьем, которые я Вам описала, ставят под сомнение долгосрочность и этой деятельности.
Позвольте разрешить Ваш вопрос относительно биполярности моего заболевания. Я никогда не испытывала ни эйфории, ни повышенной гневливости. Не было никогда и ощущения, что 3 часов сна мне достаточно. Напротив, я часто вставала на работу невыспавшейся и мучилась там весь день. Нездоровое возбуждение впервые в жизни я испытала только недавно на отмене клозапина, что лечащий врач истолковал его как "наконец-то проявившуюся манию". При этом он не учел, что я совсем не хотела перевернуть весь мир и была измучена бессонницей (рикошетной), а в душе у меня жгло, мутило, мои мышцы болели, как при гриппе. Выйдя от него, я задавала себе вопрос: "зачем я пришла? Ведь я же врач и сама понимаю, что это синдром отмены!". Еще, мне хотелось бы развеять Ваше предположение о циклоидности моей личности. Я не циклоид, а выраженный эпилептоид (по П.Б. Ганнушкину) - упертый, зацикленный, вязнущий в деталях, готовый на все "за честь мундира", "с двойственной половой моралью - П.Б. Ганнушкин".
Хотела бы спросить Вас, доктор, можно ли утверждать, что у больного шизофренией, кроме бредовых образований (каковыми могли бы в принципе быть мои мысли), обязательно будут проявляться и какие-то из негативных симптомов, например, социальная отгороженность, проблемы в коллективе, а также непродуктивность деятельности? Или клиническая картина может быть представлена только одним позитивным симптомом? Огромное спасибо!
 
22:03 04/08/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


Д-р.Горбатов
При параноидной шизофрении, обычно, у больного есть пункт, в отношении которого он некритичен. Если с таким человеком говорить о прочих вещах, он проявялет здравомыслие, хорошие знания вопроса и вообще, полностью адекватен.
Такие больные "оживают" только, если речь касается их основной идеи. Такие больные не разваливаются, как личность, сохраняют высокую работоспособность и продуктивность, часто не теряют социальных контактов.
Проблемы с обществом возникают у них только, если речь идёт о признании их идеи, например, при мании величия, при бреде ревности, при бреде изобретательства, при бреде реформаторства, etc.

В остальном, минус-симптомы при этой форме могут отсутствовать или же быть очень слабо выражены.
Что касается биполярности, я этого не утверждаю, просто имею в виду. Отношение депрессивных фаз к гипоманиакальным составляет 5 к одному. Очень часто гипомания впервые развивается на фоне лечения антидепрессантами и только в связи с этим впервые диагностируется биполярное расстройство, о котором раньше никто и не подозревал.
Но это, действиельно, должно быть состояние мании/гипомании, длящееся несколько недель со всеми атрибутами, присущими этой фазе.

Кстати, лица с эпилептоидными чертами характера часто дают параноидные реакции, а циклоиды - депрессивные и маниакальные.
 
00:29 05/08/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


tutta
Доктор, очень благодарна за ответ. Скажите еще, пожалуйста, почему можно утверждать, что антидепрессанты, нейролептики и нормотимики "не вызывают привыкания и лекарственной зависимости", а бензодиазепины ее вызывают. Я всегда считала, что бензодиазепиновая зависимость реализуется вследствие пролиферации бензодиазепиновых рецепторов, тогда как пролиферации серотониновых и дофаминовых при приеме АД и нейролептиков не происходит. Поэтому длительный прием антидепрессантов, нейролептиков и нормотимиков можно прекратить путем плавного снижения доза, а вот диазепины даже плавным снижениям прекратить не удается. Верно ли это? За какое время приема и в какой дозе развивается зависимость от бензодиазепинов (напр. алпразолам)? Вызывают ли бензодиазепиновую зависимость снотворные средства Имован и Ивадал при регулярном приеме?
 
01:08 05/08/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


Д-р.Горбатов
Да, все препараты бензодиазепинового ряда, в том числе и клоназепам и альпразолам, как также снотворные, о которых Вы упомянули, вызывают как психическую, так чаще и физическую зависимость.

Да верно, к тому же зависимость развивается от препаратов, действие которых человек ощущает мгновенно в течение 10-15 минут. Это происходит при приёме транквилизаторов и снотворных.
Человек чувствовал себя плохо, испытывал страх, тревогу , напряжение, не мог заснуть и вдруг через 10-15 минут наступает блаженство, покой, расслабление, его клонит ко сну и он засыпает.

При лечении антидепрессантами, во-первых, лечебный эффект наступает не раньше 10-12 неделт от начала лечения, и, во-вторых, до того, как наступает улучшение в психо-эмоциональном состоянии, в течение первых 4 недель усиливается тревога, страх м напряжение. Какая уж при таких условиях зависимость. Многие просто прекращают лечение в течение пары дней.

В принципе, на Западе, рекомендуется использовать бензодиазепины и снотворные не дольше 2-3 недель. Считается, что за такой отрезок времени зависимость не наступает. Дозы по усмотрению врача и по реакции больного.

Для улучшения ночного сна лучше использовать АД с выраженным седативным и снотворным действием, например, миртазапин в дозах 7.5-15 мг, леривон - 15-30 мг, тримипрамин 12.5-25 мг, доксепин 12.5-25 мг, амитриптилин 12.5-25 мг или стабилизатор циркадного ритма агомелатин 12.5-25 мг.
 
00:56 06/08/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


tutta
Доктор, я из любви к науке с интересом читаю Вашу переписку с другими пациентами, и вдруг узнаю из нее, что Вы, оказывается, страдаете сахарным диабетом! По сравнению с Вашей, наши болезни жизнеотравляющие, а совсем не жизнеугрожающие. Я очень надеюсь, что Ваше заболевание еще не приобрело инсулин-зависимую форму и буду молиться за это.
Доктор, если я еще не замучила Вас окончательно своей проснувшейся любовью к психиатрии, можно, я еще спрошу Вас:
1. Почему Вы всегда используете в лечении своих тревожно-депрессивных больных СИОЗС, а не используете вместо них миртазапин в дозе 30-45 мг в качестве основной длительной терапии? Казалось бы, такая дозировка позволила бы относительно безболезненно добиться ремиссии и одновременно седировать больных. Но, наверное, все не так просто. Поясните, пожалуйста, почему?
2. Можно ли утверждать, что длительный прием (1 год и более) всех антидепрессантов и нейролептиков всегда возможно при желании прекратить плавным снижением дозы? Я не имею в виду обострение основного заболевания вследствие этого, мой вопрос касается только самой возможности отмены.
3. Ваши пациенты часто жалуются на снижение половой функции вследствие приема СИОЗС. Какие из СИОЗС самые щадящие в отношении половой функции? Почему Вы не назначаете больным тразадон (триттико), который тоже СИОЗС и при этом только усиливает половую функцию? Многие урологи-андрологи и сексопатологи назначают его даже просто для ее повышения, независимо от психического статуса пациентов.
Огромное спасибо.
 
02:14 06/08/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


Д-р.Горбатов
Диабетом я страдаю уже в течение 57 лет, с 8-летнего возраста. С тех пор на инсулине, сейчас же иньнкцирую два сорта инсулинов, продленный один раз в сутки действующий 24 часа и быстродействующий, который начинает своё действие через 5-15 минут. Иногда укалываю инсулин до 6-8 раз в сутки, естественно, столько же раз контролируя уровень сахара в крови.

1) Потому что тревога, бессоница, страхи, потливость, снижение когнитивных функций, субфебрилитет, психогенные алгии, навязчивости - это результат нехватки серотонина. Поэтому я использую селективные блокаторы повторного усвоения серотонина. Они наиболее эффективные в таких случаях.
А миртазапин это антидепрессант двойного действия - специфического на серотониновые рецепторы и на норадреналин. Я его использую в основном в качестве ночного АД в небльших дозах до 15 мг для улучшения ночного сна. В дозах от 30 до 45 мг он наоборот стимулирует. В дозах до 30 мг- седирует.

2). Да, антидепрессанты точно. Нейролептики я не использую в виртуальной практике, так как речь идёт при этом о психозах, при которых, особенно, шизофрении, приём нейролептиков пожизненный, да и больные, находящиеся в психотическом состоянии, должны лечиться стационарно.

3) Флюоксетин и сертралин. Тразодон не относится к классу SSRI, это антидепрессант двойного серотонинового действия, но не избирательного и его противотревожный эффект довольно слабый.
Он не повышает половую силу, а вызывает приапизм, а это совершенно разные вещи. Кроме того, на нем часто больные страдают от ортостатических синкопе.
 
18:21 06/08/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


tutta
Доктор, я глубоко расстроена тем, что узнала о течении Вашего заболевания. Я думала, что у Вас СД 2 типа, и, максимум, что Вы используете, это сахароснижающие препараты. Наверное, это хорошо, что Вы живете в Германии, так как у нас в России вокруг инсулина и связанных с ним государственных денег ведутся грязные игры с участием гос.чиновников разных рангов, иностранных и отечественных производителей инсулина. В результате люди, нуждающиеся в инсулине, либо не могут его получить, либо он ненадлежащего качества и очистки. Тем более, что мне показалось, что Вы из Украины, а там ситуация еще хуже. Буду молиться о том, чтобы Господь оградил Вас от осложнений Вашего заболевания.
Доктор, я обязательно начну лечение по схеме, которую Вы мне дали. Тем более, что, несмотря на многолетнюю продолжительность моих, пусть и не слишком выраженных, симптомов, мне никогда не приходилось лечиться по такой схеме. "Лечащие врачи" лечили меня всем, чем угодно, только не СИОЗС, хотя моя симптоматика точно соответствует недостатку синаптического серотонина. Я уверена, что лечение, которое Вы мне рекомендуете, мне обязательно поможет. Сейчас я пытаюсь купировать мучительные симптомы отмены клозапина хлорпротиксеном, который я хорошо переношу. У меня это получается - они почти все уже исчезли, но на дозе 100 мг, которую я принимаю уже 5-й день. Я планирую принимать 100 мг хлорпротиксена еще 14 дней для полной стабилизации своего состояния, а затем снижу ее до 50 мг, а затем вообще его брошу. Думаю, что на 50 мг хлорпротиксена на фоне полностью стабильного самочувствия я должна буду начать СИОЗС по Вашей схеме. Несмотря на Ваш совет, я решила все-таки начать с купирования отмены клозапина, чтобы мы с Вами не перепутали "жжение в душе, когда горячо до тошноты так, что жить не хочется" вследствие отмены клозапина с симптомами моей депрессии. Но самое главное, Вы всегда подбираете своим пациентам именно минимальную дозу СИОЗС, на которой у них наступит ремиссия. А если мы начнем подбор мне дозы на фоне "жжения в душе от клозапина", то мы можем не заметить минимальной дозы, необходимой для излечения меня от депрессии, а повышать ее дальше и дальше, обманутые этими симптомами отмены клозапина. Тем более, мне очень хотелось бы, наконец, сообщить Вам свою "родную" симптоматику, а не эти чуждые мне ощущения. Доктор, я думаю, Вам будет интересно узнать еще об одном случае мучительной отмены небольшой дозы клозапина. К сожалению, описание таких случаев не найдешь в научных статьях. Со мной в клинике неврозов лежала девушка с тревожной непсихотической депрессией, и ее лечил тот же врач на тех же 50 мг/сут клозапина + амитриптилин. В отличие от меня, она клозапин переносила хорошо, хотя мы с ней обе поправились на 20 кг(!) за время приема клозапина. Она пропила его в этой дозе в общей сложности 7 мес и стала плавно его отменять, как и я, по 25 мг в неделю. Также через 2 недели после последнего приема у нее начались точно те же явления, что и у меня. К врачам она больше не пошла, так как потеряла к ним доверие, решила перетерпеть. Она полностью потеряла сон, была близка к суициду из-за тяжелейших душевных ощущений, у нее ломало мышцы ног, была постоянная акатизия, она обливалась потом, ее бросало в жар и холод. Так она мучилась 7 месяцев - столько же, сколько она принимала клозапин. Из них первые 3 месяца ее "колбасило" постоянно, а следующие 4 месяца уже "накатами", по 3-4 дня, хотя ощущения во время этих "накатов" были острее, чем в первые 3 месяца. После этого еще 3 месяца она не могла спать без клоназепама. Вообще, все это пережить ей помог только клоназепам. После этих 9 месяцев кошмара у нее все пришло в норму. У меня все то же самое, только, в отличие от этой девушки, мне на фоне этого нужно ходить на работу и заниматься 2 детьми, поэтому я решила "перебить" этот синдром отмены препаратом той же группы, который я могу переносить и далее отменять уже его. Я рассказала Вам историю этой девушки в параллели со своей на случай, если у Вас появятся больные, принимавшие нейролептики по поводу непсихотических депрессий, чтобы Вам было легче разобраться в "коктейле" их симптомов. Доктор, можно еще спросить Вас?:
1. Почему в качестве "снотворного" Вы назначаете Вашим пациентам ночные АД, а не малые дозы седативных нейролептиков, например, хлопротиксен? Из моего опыта, хлорпротиксен - довольно эффективный седатик.
2. Почему Вы не используете хлопротиксен вместо транквилизаторов без зависимого потенциала (гидроксизин, стрезам, прегабалин)? Эти транквилизаторы ведь довольно слабые в случаях тревоги, усиленной СИОЗС.
3. Можно ли миртазапин считать близким по эффективности действия венлафаксину - они ведь оба двойного действия?
Огромное спасибо.
 
20:07 06/08/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


Д-р.Горбатов
1. Потому, что нейролептики имеют свою сферу действия, а это психозы, мания, шизофрения, делирий, во-вторых, что во время использования этих препаратов часто появляются осложнения в виде экстрапирамидной дисфункции, в третьих, Вы сами только что сообщили о синдроме отмены нейролептиков. Кроме того, нейролептики усиливают симптомы депрессии и вообще, назначаемые не по показаниям, расстривают мозговую биохимию.

2. Потому, что это мощные анксиолитики, а самое главное без зависимости.

3. И да и нет, венлафаксин это АД с селективным блокированием обратного усвоения серотонина и норадреналина. Миртазапин действет иначе, он блокирует альфа 2 ауто и гетерорецепторы, а также 5-HT-2 и 3 рецепторы, что приводит к норадренергической и специфической серотонергической ( 5-HT-1-А ) стимуляции ( NaSSA ). В малых дозах до 30 мг оказывает выраженный седативный, в больших от 30 до 45 мг активирующий эффекты.

Поэтому, я лично не использую его в кчестве основного АД, только в комбинации в малых дозах с основным дневным АД, чаще всего класса SSRI в случаях нарушения ночного сна и то в первое время.

В качестве активаторов норадрен- и допаминергической стимуляции лучше подходят бупропион ( веллбутрин. элонтрил- SDNRI ) или ребоксетин ( SNRI ).
 
23:44 06/08/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


tutta
Доктор, Вы сказали, что тревога, бессоница, страхи, потливость, снижение когнитивных функций, субфебрилитет, психогенные алгии, навязчивости - это результат нехватки синаптического серотонина, и лечить их надо СИОЗС. А что лежит в основе таких симптомов, как апатия и тоска? Чем нужно лечить пациента, у которого имеются одновременно и тревога с нарушением сна, и апатия, и тоска?
 
23:56 06/08/2009 Тема: Ответ на вопрос! 


Д-р.Горбатов
Либо комбинацией одного из АД класса SSRI с одним из АД класса SNRI или SDNRI или же комбинацией АД группы SSRI и АД группы SSNRI, причем, в последнем случае, дозы обеих антидепрессантов редуцируются, во избежание развития серотониновой интоксикации.
 
страницы:  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 
В начало форума
Сегодня только консультации в Скайпе , подробнее
 
Наша реклама
 
Новости амбулатории
На данный момент новостей нет !
 

Copyright © (2000-2014)